(사)부산광역시산업재해장애인협회

회원회비 및 후원 신청서

성 명		성 별		나 이		생 년 월 일
자택주소						전 화 번 호
						휴 대 폰
분 야	회비 후원
납부방법	CMS이체 자동이체 기 타 ※ CMS이체를 신청하실 경우에 은행에 가는 번거로움 없이 자동이체가 가능합니다.
금 액	월 5,000원 월10,000원 월15,000원 월20,000원 기타( 원)
후원동기	주위 권유(추천인 : ) 소식지 홈페이지 기타( )
기 타	기부금영수증 여부(현금영수증 가능한 휴대폰번호 )

본인은 (사)부산광역시산업재해장애인협회의 정회원 및 후원회원으로 가입하며 아래 금융거래정보 제공동의서와 CMS 출금이체 약관에 동의합니다.

년     월     일   신청인 :                (서명 또는 날인)

[금융거래정보 제공동의서]

본 신청과 관련하여 본인은 아래 금융거래정보(거래은행명, 계좌번호)를 출금이체를 신규 신청하는 때로부터 해지 신청할 때까지 하기 수납기관에 제공하는 것에 대하여 “금융실명거래 및 비밀보장에 관한 긴급재정경제명령”의 규정에 따라 동의합니다.

[CMS 출금이체 약관]

1. 본인이 납부하여야 할 회비 및 후원금에 대하여 별도의 통지 없이 본인의 지정 출금계좌에서 수납기관이      정한 출금일(휴일인 경우 다음 영업일)에 출금대체 납부하여 주시기 바랍니다.

2. 출금이체를 위하여 지정출금계좌의 예금을 출금하는 경우에는 예금약관이나 약정서의 규정에 불구하고        본인의 통장이나 예금청구서 혹은 수표 없이 출금이체 처리절차에 의하여 출금하여도 이의가 없습니다.

3. 출금이체 지정계좌의 예금잔액(자동대출약정이 있는 경우 대출한도 포함)이 지정 출금일 현재 수납기관의     청구금액보다 부족하거나 예금의 지급제한 또는 약정대출의 연체 등으로 대체납부가 불가능한 경우는 다음     출금시에 미출금분을 같이 출금해 주시기 바랍니다.

4. 출금이체 동의에 의한 지정계좌에서의 출금 금액, 출금 일자 등에 이의가 있을 경우 본인과 수납기관이       협의하여 조정하며 수납기관의 입금계좌 보유은행에는 이의를 제기하지 않겠습니다.

은행 출금자동이체(CMS) 동의서

(회비 및 후원금 자동이체 납부 신청서)

예 금 주		생 년 월 일
입 금 은 행	부 산	303-13-000012-1
출 금 은 행	은행	출금계좌번호
이체개시일	년 월부터	이체금액	매월 원
이체희망일	5일 10일 15일 20일 25일 기타( 일)